Formy pomocy dziecku z ADHD i jego rodzinie
W terapii ADHD kluczowa jest współpraca całego otoczenia dziecka: rodziców, kadry pedagogicznej, psychologów i lekarzy specjalistów. Ich wiedza na temat zaburzenia i zaangażowanie w proces leczenia są niezbędne do tego, aby profesjonalnie zdiagnozować i ustalić rodzaj oddziaływań terapeutycznych. Dlatego istotne jest, by wszystkie zainteresowane osoby otrzymały rzetelne informacje dotyczące sposobu leczenia.
By zapewnić całościowe leczenie dziecku z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej powinno się przede wszystkim pamiętać, że diagnoza funkcjonalna jak i diagnoza różnicowa są niezbędne. Wykluczone jest, by opracowywanie terapii odbywało się bez szczegółowej diagnozy. Obecnie DSM-V czy ICD-10 jasno określają kryteria diagnostyczne według, których powinna być stworzona diagnoza. Ważne jest by diagnoza była sporządzona przy wykorzystaniu informacji z co najmniej trzech źródeł: wywiadu od rodziców (opiekunów), badania samego dziecka i informacji ze szkoły lub przedszkola. Konieczny element diagnozy stanowią badania psychologiczne dziecka z oceną możliwości intelektualnych i specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych. Warto zwrócić uwagę na rozróżnienie ADHD od zaburzeń emocjonalnych, w których to nasilony lęk, przygnębienie czy depresja mogą prowadzić do nadruchliwości i zaburzeń koncentracji i uwagi. Kwestią podstawową jest zebranie wywiadu i ustalenie pierwszego objawu – czy na początku zauważono zaburzenia emocjonalne czy nadpobudliwość psychoruchową. Dzięki temu wiadomo czy nadpobudliwość jest sposobem radzenia sobie z trudnościami w sferze emocjonalnej, czy zaburzenia emocjonalne nałożyły się na nadruchliwość.
By sporządzić diagnozę neuropsychologiczną powinno zbadać się różne procesy pamięci i uwagi, przeanalizować sprawność funkcji wykonawczych, sprawdzić zależności między współwystępującymi deficytami i trudnościami, przeprowadzić badanie określające poziom inteligencji, poznać procesy regulacji emocji oraz sposoby nawiązywania relacji z innymi ludźmi. Ważne jest również zapoznanie się z funkcjonowaniem rodziny oraz sposobem kształtowania się obrazu własnej osoby dziecka. Sporządzenie rzetelne diagnozy jest niezbędne w dostosowaniu sposobu interwencji do profilu trudności dziecka i potrzeb danej rodziny.
Wśród znanych sposobów pomocy dziecku z ADHD i jego rodzinie znane są metody farmakologiczne i niefarmakologiczne. W przeciągu ostatnich dwudziestu lat, by leczyć zespół nadpobudliwości psychoruchowej, stosowano wiele metod farmakologicznych (leki psychostymulujące – Metylfenidat, Atomoksetyna, Klonidyna, neuroleptyki). Stosowano również niefarmakologiczne formy wsparcia (psychoedukacja dzieci i rodziców, terapia indywidualna i grupowa, odpowiednia dieta i suplementacja, EEG-biofeedback, behawioralna modyfikacja zachowań, trening koncentracji uwagi i pamięci). Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oddziaływania powinny być wielokierunkowe i dobrze gdyby uwzględniały:
- Oddziaływania psychospołeczne – udzielenie informacji zwrotnej z przeprowadzonych badań, poinformowanie o istocie zaburzenia rodziców i innych członków rodziny oraz poradnictwo dotyczące metod wychowawczych; wyjaśnienie dziecku czym jest ADHD (omówić z nim badanie i trudności jakie miało, zachęcić do samoobserwacji); współpraca z nauczycielami (udzielenie informacji o zaburzeniu) ze szkołą i poradnią psychologiczno-pedagogiczną.
- Psychoterapia – zalecana, wtedy gdy u dziecka lub w jego rodzinie istnieją problemy, wykraczające poza zakres poradnictwa rodzinnego; wskazana jest wtedy terapia rodzin, terapia indywidualna czy grupowa dziecka lub Trening Umiejętności Społecznych w zależności od problemu.
- Farmakoterapia – stosowanie leków.
Badania wskazują że stosowanie tylko jednej strategii z wielu możliwych jest nieskuteczne. Farmakoterapia w połączeniu z niefarmakologicznymi formami wsparcia daje długotrwały efekt.
Oddziaływania niefarmakologiczne są podstawową formą pomocy rodzinie i dziecku z ADHD. Metody, które powinny znaleźć się w planie pomocy to przede wszystkim psychoedukacja pacjenta i rodziny. Rodzice powinni wiedzieć czym jest ADHD, a w szczególności otrzymać informacje o trzech głównych grupach objawów, przyczynach, przebiegu, rokowaniu i sposobach terapii. Posiadane informacje przez rodziców, opiekunów, członków rodzin i nauczycieli o zespole nadpobudliwości z deficytem uwagi, pozwala zastosować odpowiednie metody pomocy dziecku. Często zdejmuje również z niego „winę za objawy”.
Innymi środkami pomocy są specyficzne rodzaje psychoterapii indywidualnej i grupowej. Wśród nich stosuje się również terapię poznawczo-behawioralną, dietę i suplementację a także EEG biofeedback.
Ważne jest to by programy terapii były skuteczne powinny obejmować równoległe stosowanie oddziaływań pomocowych skierowanych na trzy grupy:
- pacjenta z ADHD;
- rodziców lub opiekunów;
- środowisko szkolne i nauczycieli.
Inną bardzo istotną i podstawową formą pomocy dziecku są warsztaty umiejętności rodzicielskich. Są one oparte na zasadach terapii behawioralno-poznawczej. Uczą dorosłe osoby sposobów zmniejszania trudności, wynikających z objawów osiowych. Pomagają również w nauce metod służących modyfikowaniu zachowań trudnych lub niepożądanych u dzieci.
Wszystkie poniżej omówione formy pomocy możemy podzielić na trzy grupy: pomoc rodzicom (psychoedukacja, warsztaty umiejętności rodzicielskich), pomoc dziecku (terapia indywidualna i grupowa, terapia poznawczo – behawioralna oraz biofeedback) i działania wspomagające (dieta i suplementacja). Poniżej omówię niektóre z nich.
Pierwszym kierunkiem udzielania pomocy rodzinie z dzieckiem z ADHD jest psychoedukacja. Powinna się ona być prowadzona w trzech formach: wsparcie emocjonalne rodzinie, opieka nad dzieckiem oraz dostarczenie informacji kadrze pedagogicznej. Pierwszą formą jest zapewnienie wsparcia emocjonalnego rodzinie. Następnie powinno się wyjaśnić rodzicom oraz innym członkom rodziny istotę objawów zespołu hiperkinetycznego oraz to w jaki sposób się one przejawiają w codzienności. Istotne jest również, by powiedzieć rodzicom o przyczynach, częstości występowania oraz udzielenie porad dotyczących metod wychowawczych. W domu dziecko z ADHD powinno czuć się atmosferę spokoju i akceptacji. Konsekwencja w ustalaniu reguł, obowiązków i stosowaniu systemów konsekwencji i nagród należy do postawy wychowawczej rodziców. Rodzice w kontakcie z dzieckiem powinni umieć kontrolować swoje emocje, by nie reagować wybuchowo i gwałtownie. Dla dziecka szczególnie ważne jest poczucie bezpieczeństwa. Można to zapewnić poprzez pokazanie mu zrozumienia i miłości, a jednocześnie być wobec niego konsekwentnym i wymagającym. Ważna jest również komunikacja, która pomaga budować wzajemne zaufanie, szacunek i zrozumienie. Pomoce, które można wykorzystać to metoda A. Faber i E. Mazzalish czy metoda T. Gordona. W Polsce są łatwo dostępne i jest organizowanych wiele kursów dla rodziców w oparciu o te metody.
Powiatowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Piszu prowadzi zajęcia „Szkoły dla Rodziców” (nawiązujące do metody A. Faber i E. Mazlish).
Dieta i suplementacja
Kolejną metodą niefarmakologiczną, która może mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka jest dieta. Nie jest to alternatywny sposób terapii, lecz wspomagający. Do tej pory jednoznacznie nie potwierdzono badaniami, czy przestrzeganie diety minimalizuje główne objawy ADHD w dużej grupie osób z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej.
Diety, stosowane w leczeniu zespołu hiperkinetycznego, możemy podzielić na dwie grupy:
- wzbogacające, takie w których dodaje się witaminy, zioła, cynk, miód, olej z nasion wiesiołka i inne
- eliminujące, takie z których usuwamy takie składniki jak: barwniki, cukier, substancje konserwujące i przeciwutleniacze.
Diety eliminacyjne od lat siedemdziesiątych są bardzo popularne. Jedna z teorii o etiologii zespołu nadpobudliwości zakłada, że spożywany cukier jest przyczyną wystąpienia ADHD. Istnieją przypadki, gdy wykluczono z posiłków dziecka cukier i zastąpiono go miodem i ta zmiana przyniosła bardzo dobre rezultaty, poprawiając funkcjonowanie. Jednak badanie, przeprowadzone na dużej grupie, nie potwierdziły tego. Dzieci z ADHD, jedzące miód zamiast cukru jak i spożywające cukier, nadal były ruchliwie, impulsywne i nieuważne.
Najbardziej znana dieta eliminacyjna została stworzona przez doktora Benjamina Feingolda w latach siedemdziesiątych. Uważał on, że nadpobudliwość jest spowodowana nietolerancją pokarmową, głównie sztucznymi barwnikami i konserwantami. Przykładami takich substancji mogą być: wanilina, benzoensan sodu, E-222, czy E-214. Doktor Feingold opracował dietę, która nie zawiera powyższych substancji. Wyeliminował również ich naturalne odpowiedniki, czyli takie, które zawierają salicylany, na przykład: truskawki, ananasy, herbata z lipy czy pomidory. Gdy przeprowadzano badania okazało się, że stosowanie tej diety tylko u około 10% dzieci przestrzegających jej zasady przyniosło poprawę, u pozostałych badacze nie zaobserwowali zmian.
Few Foods Diet – „dieta niewielu produktów”, przynosi wyższe wyniki skuteczności. Dzięki niej możemy odróżnić czy nadruchliwość, impulsywność są związane z zespołem hiperkinetycznym, czy wynikają z nietolerancji pokarmowej. Jeśli dieta przynosi oczekiwane rezultaty – objawy słabną lub ustępują, wtedy rozpoznajemy problem nietolerancji pokarmowej. Nie ma jak dotąd rzetelnych badań, które pozwalają określić skład diety dla dziecka. Jej tworzenie jest oparte na obserwacji rodziców i ich umiejętności zobaczenia zmian w zachowaniu.
Kolejną dietą, stosowaną w leczeniu nadpobudliwości jest Herty Hafer. Jest ona uboga w fosforany (symbol E451 lub E452) – występują one w gotowych produktach żywnościowych. Jej twórcy twierdzą, że nadmiar fosforanów może przyczyniać się do zachowań podobnych do ADHD. Może również powodować atopię skórną, a na poziomie komórkowym prowadzi do zmian w wchłanianiu związków, ważnych dla prawidłowego funkcjonowania człowieka, takich jak: magnez, cynk, wapń i potas.
Stosowanie diet eliminacyjnych przez długi okres czasu jest bardzo trudne, zarówno dla dziecka (trudność w zaakceptowaniu) jak i rodziców (trudność w konsekwentnej realizacji). Ograniczeniem mogą być ceny produktów, zalecanych w konkretnej diecie. Innym problemem może być to, że dziecko nie będzie stosowało się do wytycznych, zatem dieta nie będzie przynosiła wystarczającego efektu.
Inną formą oddziaływania niefarmakologicznego, stosowaną w leczeniu ADHD są diety suplemantacyjne. Wśród rodziców dzieci z nadpobudliwością psychoruchową cieszą się coraz większym zainteresowaniem. Polegają one na stosowaniu preparatów, które uzupełniają niedobory wielonasyconych kwasów tłuszczowych: omega-3 i omega-6 oraz niedobór magnezu i cynku. Na Uniwersytecie w Oksfordzie przeprowadzono badania, które potwierdzają, że wzbogacenie diety o suplementację wyżej wymienionych składników zmniejszają nasilenie głównych objawów ADHD. Niestety badania były przeprowadzone na małej liczbie osób, a zmiana była mierzona po przez obserwację.
Inni naukowcy twierdzą, że przewlekłe niedobory składników mineralnych, takich jak: cynk, żelazo, magnez, jod oraz witamin, głównie z grupy B mogą mieć znaczący wpływ na rozwój i pogłębienie osiowych objawów ADHD u dzieci. Jednak nie przeprowadzono rzetelnych badań, które potwierdziłyby to, że dodatki witaminowe pozytywnie wpływają na zachowanie dziecka z nadpobudliwością, gdy objawy te nie są przejawem ogólnego niedożywienia.
Stosowanie diet jest trudne. Rodzice powinni wykazać się cierpliwością i konsekwencją, a dziecko – dostosować się do jej zasad. Istnieje wiele diet, ale skuteczność żadnej z nich nie jest potwierdzona naukowo. Diet, które wykluczają pewne produkty, warto używać u dzieci, u których występują objawy nietolerancji tych składników. Wzbogacanie diety dziecka o mikroelementy i witaminy poprawia działanie układu nerwowego, ale skuteczność w zmniejszeniu objawów ADHD nie została empirycznie potwierdzona.
mgr Anna Szczytkowska -psycholog
Literatura
Anastopoulos A., Farley S., Program treningu poznawczo-behawioralnego dla rodziców dzieci z zespołem nadpobudliwości ruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, w: Psychoterapia dzieci i młodzieży. Metody oparte na dowodach, red. A. Kazdin, J. Weisz, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006, s. 210-228.
Barkley R., ADHD Podjąć wyzwanie. Kompletny przewodnik dla rodziców, Wydawnictwo Zysk i S-ka, Poznań 2009.
Borkowska A., Impulsywność poznawcza w zespole ADHD, „Psychologia Rozwojowa”, nr 3, t. 10, 2005, s. 145-156.
Borkowska A., Scholz B., Wybrane funkcje wykonawcze u dzieci z ADHD w młodszym wieku szkolnym, „Psychiatria i Psychologia Kliniczna”, nr 10 (3), 2010, s. 141-154.
Dąbkowska M., Pracki T., Pracka D., Obiektywna ocena aktywności dzieci z diagnozą ADHD, „Psychiatria i Psychologia Kliniczna”, nr 7 (3), 2007, s. 144-153.
Dąbkowski M., Gambin M., Steinborn B., Aktualna interdyscyplinarna opinia ekspercka w ramach programu „Dziecko i świat za pan brat” dotycząca proponowanych modeli rozwiązań odnośnie do kompleksowego podejścia do postępowania w ADHD, „Psychiatria i Psychologia Kliniczna”, nr 2010, 10(3), s. 224-234.
Hallowell E., Ratey J., Jak żyć z ADHD. Nadpobudliwość psychoruchowa z zaburzeniami uwagi w świetle najnowszych badań, Wyd. Media Rodzina, Poznań 2007.
Jerzak M., Kołakowski A., Książka kucharska ADHD, czyli praktyczne metody pracy z objawami, w: ADHD w szkole. Jak pracować z dzieckiem z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej, red. M. Jerzak, A. Kołakowski, Wyd. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2015, s. 153-239.
Kajka N., Szymona K, Terapia ADHD. Trening sukcesu w pracy z dzieckiem nadpobudliwym, Wyd. Czelej, Lublin 2014.
Kołakowski A., EEG-biofeedback (neurobiofeedback) a kompleksowe leczenie ADHD, „Psychiatria i Psychologia Kliniczna”, 2012, 12 (1), s. 40-51.
Kołakowski A., Jerzak M., Czym jest ADHD?, w: ADHD w szkole. Jak pracować z dzieckiem z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej, red. M. Jerzak, A. Kołakowski, Wyd. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2015, s. 13-53.
Kołakowski A., Psychoterapia ADHD, „Psychiatria i Psychologia Kliniczna”, nr 10(3), s. 182-188.
Kołakowski A., Wolańczyk T., Pisula A., Skotnicka M., Bryńska A., ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Przewodnik dla rodziców i nauczycieli, Wyd. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2007.
Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M., Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Prawie wszystko co chcielibyście wiedzieć. Książka dla rodziców, nauczycieli i lekarzy, Wydawnictwo BiFolium, Lublin 1999.
